カテゴリー: 看取り

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“病院ではない”施設看護の専門性介護と連携・協働して行う予防的看護ケア【上・下巻】

【はじめに】
みなさんの高齢者施設の看護師のイメージってどんな感じでしょうか(笑)

介護業界の他職種からは、看護師は偉そうにしている、歩み寄るのが難しい等 マイナスに言われることもあって、私が「生活の場での看護師の動き方って習っていないのです。わからないことも多く私たちも手探りでやっているのです」と伝えると皆さん「うそでしょ?」と驚かれます。

約 20 年前私は高齢者施設に働き始めた時、施設には常勤の医師がいないこともあり、ご利用者の状態が悪化し緊急時に右も左もわからなく、とまどい混乱したことを思い出します。

施設の看護師って?他職種との感覚の違い、人間関係も難しい・・でも大好きな高齢者を守っていきたい。

いろんな葛藤をくりかえし、そして、経験をしていくうちに、病院と違う看護師としての役割がわかり、可能性が広がりやりがい に変わっていきました。

【私たち施設看護師こそが出来ることがある】

わが国では少子高齢化が進み、そして医療の高度化によって医療・介護ニーズが増えてきています。

そのため多様化・複雑化も進んでおり、治療・療養の場に係る制度等は、今までの病院完結型から地域 完結型へと急速に変わってきています。

医療福祉サービスの提供者にとっては、地域で暮らすその人を中心に支える視点も不可欠で、近年では看護師が果たす役割の拡大とともに、活躍する領域や場の多様化が進んでいることを感じています。

また同時に、施設や地域の枠を超えて療養を支え、そして最期まで誰もがその人らしい生活を送れるよ うに支援する専門職として、看護師への期待は大きいと信じています。

しかしその現状をしっかりとらえ、やりがいを持ち働いている方がどれくらいいるでしょうか?

現在、介護現場で働きながら全国で講師をさせていただき、同じように悩んでいる看護師の多さに圧倒しています。その中本当に頑張っている！

特にコロナ禍では、計り知れないくらい大変で命を守るために施設看護師たちは奮闘していました。

私も本当に孤独に思ったことは多々あり。全国で不安に思っている施設看護師たちが少しでも安心できるように、また一歩でも前に進めるようになれれば嬉しいなと思っています、看護師が現場を変える!!

また看護師との付き合い方に悩まれている方。多職種の方にも知っていただけるだけで、共通認識のもと仕事がやりやすくなるのでは?と思います(笑)

【私自身のことについて】
私は、地元北九州の看護学校を卒業し、最初は広島の病院に就職しました。

救急、OP 室、整形外科、 内科と経験し、命を助けるためになった看護師でしたが、延命の時代、病気が治らなくて苦しんで亡くな る患者さんとの出会いや、父を 54 歳で亡くし、生きるとは?死ぬとは何なのだろうと考えてきました。

その後、波乱万丈な人生。結婚して二人の子供を授かり、北九州にもどり離婚。母子家庭で子どもを育 てながら、老人保健施設、精神科デイ、精神科急性期病棟で勤めました。精神科医療も好きだったので すが、若い子供たちが病院に逃げ込んできて、その家庭環境を知るたびに、自分も子育てに自信がなく なり、子どもの学童保育の先生に相談したところ、高齢者施設に勤めたらと紹介されたのが特別養護老 人ホームでした。

小さなころから一緒に過ごしてきた、祖母は認知症で寝たきりになり特別養護老人ホームで最期を見送 りました。その時、命を施設で最後まで見送ることが出来るのはいいなと思っていたこともあり 2002 年 高齢者施設に転職しました。

しかし、高齢者施設に入ってまず驚いたのは、医師が施設にいないことの責任の重さでした。

また、介護職との意思疎通の困難。

ある時は、病院に利用者を救急で搬送した時、医師より、「施設から救急で よく来るけど、施設で看護師は何をしているのですか?どうにかしてくださいよ」と言われたことがあり、介 護現場の事情は病院側にはわからないことに悔しい思いをして泣いたこともありました。

その時、施設の看護師は病院の看護師よりスペシャリストと思っているとある方から言われました。

内科 や眼科や、整形外科、婦人科..生活の中でどの分野も観ないといけない。また 10 年先、高齢化時代が 来たときは、施設看護師の活躍する時代がきっとくる。そう信じて頑張ってと言われ…。その言葉を頼りに ずっとやってきたように思えます。

今は高齢者施設で生きるを支え、命を見届ける。死ぬ瞬間だけではなく、今生きているこの瞬間からそ の人らしく生きることを支えたいと強く思うようになりました。

動けない方が沢山います。身体が動けても心が伏せて動けない人、 身体自体が動かせない人、社会的に追いやられている人、動ける私たちは幸せです。

動けて幸せなはずなのに、それぞれの存在価値、地位を守り理由をつけ、人のせいにする人を見かける。 尚更、その言動が自分の地位や価値を下げているのに気がつかない。 動きたくても動けない人がたくさんいる自分は動ける

生きたくても生きられない人もいて、時間は同じなのに、本当にもったいない。 今まで経験した一つ一つの出来事が自分を人として看護師として成長させてくれました。 少しでもヒントになる出来事をひとりでも多くの方にお届けできたら幸いです。

【何をお届けしようと思っているか】

介護や看護についてお話をさせて頂くことも多くなり相談されることが多いことは、 「色々なセミナーで勉強するのですが、実際自分の職場(介護現場)にあてはめて実践できない。悩みも解決できない。毎日が堂々巡りなのです」という内容です。 私も同じく、日々介護現場で普通に働き、悩みつづけそして多職種チームで高齢者介護看護に携わっています。現場にいるからこそ伝えられる言葉がある。

「心×知識×経験(技術)」

現場からの率直な思いや悩みエピソードまたそれに対しての形を真鍋流にお届けします。

内容は、施設看護師とは?介護とは?施設看護師の動き方、基本をおさえる、法律をおさえる、組織論、 人材教育、多職種連携、メンタリング、看取りケア(ACP)、姿勢ケア、口腔ケア、食事、栄養、認知症、排 泄ケア、スキンケア(褥瘡)、感染予防、リスクマネージメント、介護×IT、地域共生、エンドレス・・・思いの まま(笑)

いろんな方々との出会いにより学ばせていただき本当に感謝しています。

出会ってくださったすべての方に感謝の思いをこめて、これからも共に頑張っていきます！！

★書籍案内★
【上巻】病院と施設看護の違い

【下巻】実践!!他職種と協働で取り組む
編集 一ノ瀬孝 山本恵　thanks！
2023 年 11 月 1 日発売

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全国高齢者施設看護師会 HP

書籍名（上下巻も明記）／お申込み者名及び職種／送付先／連絡先を送信下さい。

看護学生の非常勤講師を長年している。

先日の看取りの講義に対して学生58人分の感想をいただいた。その一部。

●眞鍋先生のお話を聞いて、エンドオブライフケアとは、終末期にある患者さんを見とるためのケアではなく、最後の時までその人らしく生き続けるためのケアであること学び、自分の中でのエンドオブライフケアの概念が変わった。

●終末期と考えると、安らかな死を迎えることが出来る準備を行うという印象があり、その準備も大切であるが、医療職として、最後の時まで患者さんの生きる力を信じ、患者さんが安全安楽に生きるためのケアをすることが、最大の役割であると感じた。

●眞鍋先生の長年の看護師としての沢山のお話は、教科書を見るだけでは学べないリアルな高齢者看護の現場の状態を知ることができ、特に医療職同士の連携は患者さんに最善のケアを行う上で重要であることを改めて感じた。

●今まで看護学を学習している中で、いかに命を救い、⻑く⽣を過ごせるかに重きを置いてきたため、どこか死を迎えることに畏怖の念を抱いてしまっていた。

前回の講義より眞鍋先⽣のお話を聴講して医療にも延命治療をせず⾃然に枯れるように命が無くなるという選択肢があるのだ、学習の中で「命」に焦点を置いている背景があるばかりに、本来あるべきな⾃然な看取りを忘れてしまっていたのだろうと何度も反省した。

●看護師は命を救う・助けるだけでなく、⾒届ける役割も担うということことが印象に残った。私⾃⾝、真鍋先生の講義を受講する以前は、死についてあまり考えたく無いと思っていたため、無意識のうちにタブー視していた。しかし、タブー視して命の最期を考えないことで、後悔が⽣じてしまうと分かった。

実際にコロナ禍で祖⽗が施設で亡くなったが、コロナ禍での⼊院・療養であったため、⾯会が制限され、私を含め家族としては看取りができなかったことに後悔が残っていた。そのため、⽣前の時点で看取りについて考えておく必要性を実感した。

また看取りの役割を担う看護師には、対象者と家族を繋ぐ役割も担っていると思う。特にコロナ禍では、看取りに⽴ち会えないことが多いため、家族にとって対象者との時間を作ることはニーズとして優先度が⾼いと考える。施設の外にいる家族にとって、対象者の死を待つだけにならないように看護師として⾏える介⼊を考えていきたい。

読んでいて、本当に考え深いものがある。

実際に今から社会人になった後は沢山の命と向き合い、これでもかって色んな気持ちと向き合うこととなる。

でも、看護師でないと出来ないことがあるし看護師だからこそ得れる幸せもある。それを感じて欲しいなと切実に感じました。

1日目
【オリエンテーション】
講師の香川寛氏が
なぜこの技術が必要なのか？
根拠を熱意を込めて説明。
なぜこの養成講座を立ち上げたのか？
そもそも重度化予防とは何か？

ノーリフティングケアを習い実践をしてきて現場でシックリいかない…そういう声が私も全国色んな所から聞こえてきていて

わたし自身も現場で、利用者の二次障害の皮膚トラブルや身体ガチガチな拘縮などなくならない状態で、どうやったらうまくいくんだろうと悩んでいました^^;

視点の違い
ノーリフティングケアは腰痛予防の要素が強い。
外国の高齢者は、寝て起きて座ってを当たり前にしていて、体型も日本の方とは違う。

日本の高齢者が置かれている状況は？

痩せている
姿勢提供の種類が少ない
目的によっての体位が少ない
重度の方は寝かせきりで動く機会が少ない
移動手段が適切ではない。
色々ある。

同じやり方ではダメだと本当に感じました。

【1日目実技】
座位の修正、立ち上がり、立位、移乗リフト、移乗スライディングボード

実技では
香川さんから利用者の身体や状況いろんなパターンに合わせた支援方法を具体的に教えていただきながら、体験。

リフト使用、ボード使用の利用者の見極め方もわかりやすかったし、私的には利用者の身体の「ほぐし」の視点が身体を動かさない利用者にとって必要なことの意味がすごくしっくりきました！

あっ、こうやったら体が緩んで排泄出やすくなるんだって😆

【参加者の言葉】
道具を使うことの視点にとらわれていた。
ただやればいいではなく、奥深いところの利用者視点が抜けてた。
視座が変わった。

今回、何度も香川さんが言っていた言葉

「出来ないから仕方ないではなく、なぜ出来なくなっているのか？」

食べられない理由、排便が出にくくなる理由は私たちのケアにないだろうか？

座り方が違うと、リフトの使い方が正しければ、ご利用者の呼吸がしやすくなる、排便も排尿も出やすくなる、食事が食べられるようになる。

参加したうちの介護副主任と現場での悩みを共有し、解決したい利用者も同じだったので、これから楽しみになった😊

また、来月も更なる学びを進めよう！

おっと、わたしはアンバサダーの役割頑張らなきゃ😆

半年前、肺がんの脳転移末期と言われた叔父。最後は幼少期からいた家で穏やかに息を引き取りました。

半年の闘病生活。

家族の立場として在宅で最後を迎えることを経験し、医師、看護師、ケアマネ、薬剤師、栄養士、歯科医、福祉用具、葬儀屋(納棺師)さんに家族の立場でお世話になり、学びになりました。

いろんな症状はありつつ、最後は予想していた、もがき苦しむほどの痛みはなく、意思疎通も亡くなる半日前まではあり、穏やかに亡くなりました。

最初、物忘れから始まった自覚症状(脳転移の脳浮腫)一般人の叔母は医師からの言葉が難しく、また精神的に追われている時は頭が拒否しているので、説明も通じず。

●ケアマネのおかげで

いろんな病院受診や介護サービスの手続きって普通の方にとって大変なんだなとか、在宅チームの組み方サービスの受け方も、私自身も看護師であれ色々と学びになりました。

●基幹病院緩和ケア病棟

また症状がどこから来るか？今の身体の中で何が起きているか？本人家族はとても診断は重要。診断は家族として現実を受け止めるには大切なことだと。そしてその後動きへ

緩和ケア病棟に入院した時のおもてなしにもお世話になりました。製鉄関係で仕事してきた叔父にとって八幡東区の皿倉とほばしら山を病室から見ながらむかしを語る姿は忘れません。コロナ禍の面会も可能で感謝でした。

●訪問看護

家での生活で身体と心の支えになってくれました。救急搬送時の付き添い判断、家に戻ってから、最後まで自分の出来るところは自分でと意思をその都度はっきり現す叔父の気持ちを尊重してくれました(這いつくばってトイレに行ったり)本当に心強く。家族である叔母がいちばんの心の拠り所になり、健康管理も私も仕事をしながら一緒に本当に助かりました。

●薬局

叔父も叔母も薬を家に持ってきてくれるんだと初め驚き喜んでいました。最後は自分で薬の管理できず、こだわりの叔父なので薬を飲む１つでこんなに大変なんだなと感じました。なんせこだわりがある叔父だったので。

●栄養士

膵炎になった後からは栄養士さんが来てくれともにメニューを考え、叔母も食事の指導を受けました。最後はクリニコのリハタイムや茶碗蒸し

●歯科医

義歯を外そうとしない叔父に歯科医の先生にお願いし口の状態誤嚥性肺炎になるのが心配だったので、ケアマネと相談しプランに入れ入ってもらいました。(細菌検査もしてくださりレベルを図れるので誤嚥性肺炎を予防する口腔ケアの大切さを家族に説明しやすい)義歯のバネがうち頬に突き刺さっていたのには驚きましたが

やはり、口腔ケアといえばオーラルピース看取り期もこれ！

スピーディーに対応してくださった濱口先生に感謝です。

●福祉用具

在宅に帰ると決まりバタバタとベッド類、トイレ入浴と生活状況をケアマネと把握し準備してくださいました。最後まで自分で動きたいに合わせた道具をきめてもらったりと、動けなくなる数日前、叔父が希望した外に出るための玄関外の手すり。ケアマネさんと福祉用具の方がそれが望みならかけようと動いてくれた時、自分がことばにしたことで動いてくれるのは叔父にとって嬉しいことでした。

●葬儀屋(納棺師)

亡くなった後の葬儀も大きな互助会のかけているところは安く済むどころか200～300万オプションつけてかかるのでお金をかけずに家族でと考え。

家で昔畳で亡くなるのが当たり前だった時のやり方で、アットホームにしたいと個々に聞き取って作り上げる葬儀社にお願い。

会えるコロナ葬も立ち上げた納棺師さん、

実際にご遺体の扱い方メイクの仕方なども含め看護師としてここまで習ってはいなかったので、一緒にさせてもらい勉強になりました。今から通夜なのでまた学びです。

●在宅医

要である医師は家まで何度も来てくださり、入退院の判断、そして必要な検査は基幹病院にお願いし、その後の結果を在宅で生活できるように活かす。

家での健康管理で動いてくれる訪問看護師や総合コーディネートするケアマネとの連携もバッチリでした。緩和ケアにも努めてくれました。

特に叔母が不安定だったので支えになってくださり、あの大変な雪の中死亡診断にもきてくださりました。穏やかで心に寄り添った話の聞き方、思い出を一緒に家族との会話に入ってくださってしてくださり感謝でした。

●家族

娘たちは遠方でいつもLINEや電話でやりとり、必要な時の決定や病院の説明等聞きに行き支援。

叔母と二人暮らし。

お父さんの気持ちお母さんの気持ちを尊重し寄り添い従姉妹たちは動き、心に折り合いをつけてきました。

遠方にいる次女はお正月外食に連れて行っておじも喜んでいたようです。

長女へは最後娘にありがとうと。今は亡くなった後の段取りも含め計画してくれています。お金のこと名義替え等々私も勉強になるので今度従姉妹に教えてもらおうと。

【おうちで看取ること…】

うちはタマタマ上手くいったけどまだ、一人一人の力量やチームづくりによって叶え方は違います。

一般の方は全く何もわからず、動けない現実。

でも、こんなに在宅で関わってくれる専門医や受けれるサービスがあることをもっと一般の方や専門職にも知ってもらえたらなぁと思いました。

小さな頃から寡黙のイメージの叔父を最後、正直笑いながら楽しく過ごせたことが宝です。

地域医療介護の連携が広がることを心から願って❤️

在宅医療福祉の関係の方に心から感謝いたします。

私は、高齢者施設分野で北九州から全国へバンバン医療福祉連携、底上げ頑張ります。

一人暮らしの時期から支えてくれていた医師とともに…
昨日も心不全の方のお看取りをしました。

利用者のAさんは担当の在宅医の先生が大好きで、先生が往診に来ると知ればいつもお化粧をして…
私どもの施設に入る前から、一人暮らしを支えてくださっていた先生。

この2年間入所後はご本人や御家族は最期は病院ではなく施設でと強く望まれていたので、何かあるごとにヨゼフで往診治療をして調整してきました。

心不全や腎不全末期の方で、
呼吸状態、浮腫の状態の観察、体重管理しながら、利尿剤の調整も細かく薬剤師とも連携し、1月から在宅酸素は外せなくなっていました。

ふと数日前に気になって土曜日の往診の時にはお看取りの判断が必要か？ヨゼフでいいかともう一度最終決定しようと娘さんにも連絡していたところ…

まさかの心不全憎悪、肺炎合併による突然の苦しみ。
夜間オンコールの看護師から早朝連絡。担当医と相談し本人に確認し救急搬送せざる得ず…もう此処に帰って来れないかも知れない。

基幹病院へ救急搬送し検査結果はやはり肺炎。co2が身体に溜まり、人工呼吸器をしないと助からないということ。

ご家族は呼吸器はしない選択を選び、病院は治療の必要がないなら別のところへと救急医から言われ、

ならば施設に連れて帰ろう。

施設で大好きな先生にみてもらうことが本人の幸せだと家族そして施設、担当医と搬送先の病院から電話で心を揃える。

気持ちが一つになり、さて次の調整。

救急搬送できた意識がなく亡くなりそうなAさんを病院から施設へどう連れて帰るか？

介護タクシー会社に電話しまくる。「私は看護師です。責任持って同乗しますので」と言っても対応できないと断られ、最後はぴょんたくという民間救急会社へ。介護タクシーでお迎え大丈夫そう。よかった。

「ヨゼフに帰りますよ」
意識がなかったAさん。車の中で急に反応し始め動き出し驚いた。

施設の玄関ではケアマネ、相談員、看護師が準備して待機してくれてました。

連れて帰った後先生がまた駆けつけて、「ごめんね、病院救急搬送してごめんね、でも管につながれなくってよかった。ここ(ヨゼフ)に帰って来れてよかったね」とご本人に言ってくださいました。

先生は本人にも施設にも搬送したことを申し訳ないと言い私は
「必要な救急搬送だったと思います。うちの職員も家族も含め一旦基幹病院で難しいと判断され、皆んながヨゼフで最後を見る覚悟ができた。そのための必要な一手間、大切な時間でした」とお伝えしました。

その後施設に帰り意識が戻ったAさんとご家族とも対面。病院では意識がなかったのに喜ばれました。

酸素カニューレも点滴も自分で嫌がり外し(^_^;)本人に確認を取り中止。

身体の置き場がなく体を動かすときは横にいて話しかけて、トントンとすれば落ち着きウトウト。
起きたかと思えば「チリシ」というのでその都度ティッシュを渡しご自分で痰を出す。

エアーも肺に入っていない中ムクっとおき、最後までおトイレに座り、ゼリーも数口食べて、口腔ケア。
介護職員も一緒にその人らしさを支える。

セデーション効果を図るため、話し合いいつも服用している眠前薬を早めに服用。医師に報告。

低酸素でそろそろ昏睡に入り楽になるかなと思い離れた後に、最後は眠るようにスッと逝かれました。

担当医は1日に3回も来てくださいました。「一人で暮らしていた時から僕行ってたんです」と思い出話を語られ。

ケアマネ相談員看護師と一緒にエンゼルケアの時もずっとそばにいて、旅立ちの足袋を履かせてくださいました。私はお化粧担当。

また職員も沢山顔を観に来たので、先生が驚き「ここはすごいですね、皆さん温かくて幸せでしたねAさん」と言ってくださいました。

最後、意識朦朧としている時に、「●●先生がぶつかる！！」って2回ぐらい言われ、何を夢見ていたか?「大丈夫ですよ先生は」というと、ウンウンとうなづきやすまれ…

それくらい先生のことが大好きだったAさん。
心からご冥福をお祈りします。